Verfahren:
Vorgang:
Vermerk:

Von PEHLA Produktzertifizierung auszufüllen

HINWEIS zum Antrag:

Für die Antragstellung bitte das Dokument ZP 301 „Leitlinie für Antrag“ beachten (siehe Anlage).

Antrag auf:

☐	Durchführung einer Vorprüfung (V)
Vorprüfung auf Verwendbarkeit durch den Fachexperten zur Vorbereitung eines Zertifizierungsverfahrens des u. g. Gerätes
☐	Durchführung einer Zertifizierung (Z)
Beurteilung der Konformität des u. g. Gerätes mit den zutreffenden Normen und Spezifikationen im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens und Erstellung einer Expertise

Bitte zu den Fragestellungen aller Zeilen Stellung nehmen. Falls die Stellungnahme auf separaten Blättern erfolgt, ist sie in den sie betreffenden Zeilen zu referenzieren. Dies gilt auch für die beigefügten Listen.

1	Antragsteller	Prüfvermerk ZERT
1.1	Firmenname (Kunde)
1.2	Adresse
1.3	Kontaktperson Titel, Name
1.4	Funktion
1.5	Abteilung
1.6	Tel. / Fax	/
1.7	E-mail
1.8	Angestrebtes Zertifikat	Wählen Sie ein Element aus.
2	Produktauskunft
2.1	Produkt (z. Bsp. Wandler)
2.2	Typbezeichnung
2.3	Ausführungsbezeichnung
2.4	Bemessungswerte:
2.5	Referenznormen inkl. Ausgabestand ggf. auf separatem Blatt
2.6	Weitere Spezifikationen	Anlage
2.7	Herstellungsort des Produktes (genaue Adresse)
3	Identifikationsunterlagen
3.1	Technische Daten	Anlage
3.2	Zeichnungsnummer Hauptzeichnung (Ausf. Nr., Index, Datum)
3.3	Stückliste Hauptbaugruppe (Ausf. Nr., Index, Datum)
3.4	Weitere Angaben

Der Antragsteller erklärt sich mit dem Produktzertifizierungssystem (ZP 101) einverstanden und ist bereit die mit dem Verfahren anfallenden Kosten des Verfahrens auf Basis des Angebotes zu tragen. Ihm ist bekannt, dass das herausgegebene Zertifikat mit Angabe des Herstellers, der Produktbezeichnung, der Zertifikatsnummer und der Zertifikatsgültigkeit öffentlich zugänglich publiziert wird.
Ihm ist ferner bekannt, dass jeglicher Missbrauch mit dem Zertifikat durch Entzug des desselben geahndet wird.
Er erkennt die Geschäftsbedingungen (ZP 300) im vollen Umfang an.

Nach Prüfung der eingereichten Antragsunterlagen mit einem positiven Ergebnis wird dem Antragsteller die Zertifizierungsvereinbarung über das Produktzertifizierungsverfahren (ZP 303) zugestellt.

Datum:	Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
Name: